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Médecin traitant, parcours de soins

La réforme de l’assurance-maladie se met en place

jeudi 5 janvier 2006, par CHRISTOPHE MICAS

Adoptée en août 2004, la réforme de l’assurance-maladie concoctée par Philippe Douste-Blazy et Xavier Bertrand, respectivement à l’époque ministre de la Santé et secrétaire d’Etat à l’Assurance-maladie, s’est réellement mise en place cette année.

La réforme de l’assurance-maladie d’août 2004 est maintenant sur les rails. En effet, tout au long de l’année, de nouvelles règles pour les assurés ont fait leur apparition. Dès le 1er janvier 2005, la participation forfaitaire de 1 euro, demandée aux patients pour toute consultation, est ainsi entrée en vigueur. Fin février, c’est au tour de l’obligation pour les officinaux d’inscrire sur l’ordonnance le montant des traitements dispensés et la part remboursée par l’assurance-maladie de devenir une réalité. « Lors de la délivrance de produits de santé remboursables destinés à un patient porteur de la carte électronique individuelle interrégimes ou à un de ses ayants droit, le pharmacien est tenu de reporter sur l’original de l’ordonnance le montant total des produits délivrés, ainsi que la part prise en charge par le régime d’assurance-maladie obligatoire du patient », stipule le décret paru au « Journal officiel » fin novembre 2004. Cette mesure vient compléter l’action de l’assurance-maladie en la matière. Désormais, l’organisme payeur est en effet tenu d’adresser aux assurés un relevé annuel de ses dépenses de santé.

Le parcours de soins.

En juillet, le parcours de soins coordonnées par un médecin traitant, l’un des principaux piliers de la réforme, voit le jour. Son intérêt ? Ce dispositif « a pour objectif d’améliorer la qualité des soins grâce à une meilleure coordination entre les différents professionnels de santé », indique l’assurance-maladie. Les patients ont un autre intérêt à suivre le parcours de soins : s’ils s’en écartent, ils seront moins bien remboursés.

Concrètement, au sein du parcours, la consultation auprès d’un spécialiste exerçant en secteur I s’élève à 27 euros (les dépassements sont interdits), et le patient est remboursé à 70 % sur la base de ce montant. En revanche, lorsque le malade ne passe pas par son médecin traitant et consulte directement un autre praticien, il n’est plus remboursé que 60 % de 25 euros.

Le ticket modérateur est en effet dans ce cas majoré de 10 % (le montant de cette majoration est toutefois plafonné à 2,50 euros), et la base de remboursement réduite de 2 euros. En outre, un spécialiste de secteur I pourra demander jusqu’à 32 euros pour une consultation. Certains spécialistes pourront toutefois continuer à être consultés directement : les gynécologues et les ophtalmologues. Quant aux psychiatres, seuls les patients de moins de 26 ans pourront les consulter sans passer par leur médecin traitant.

Des complémentaires responsables.

En dehors du parcours de soins, le tarif des consultations est donc plus élevé et le patient est moins bien remboursé. Et il ne faut pas compter sur les organismes complémentaires pour payer la différence.

Ceux-ci sont, en effet, incités fiscalement, via les contrats dits « responsables » qu’ils proposent depuis le 1er janvier 2006, à ne pas prendre en charge la majoration du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires (dans la limite de 7 euros par consultation) liés au non-respect du parcours de soins.A l’inverse, à l’intérieur du parcours, les com-plémentaires doivent assurer un remboursement à 100 % du tarif de la Sécurité sociale des con-sultations réalisées, et au minimum à 95 % des médicaments prescrits (pour les vignettes blanches uniquement). Les patients semblent l’avoir bien compris. Frédéric van Roekeghem, directeur général de l’Uncam*, indi-quait à la mi-décembre que « 98 % des patients ayant choisi leur médecin traitant respectent le parcours de soins coordonné ». Avant de souligner que près de 70 % des assurés de plus de 16 ans avaient déjà déclaré leur médecin traitant.

Cependant, toutes les pièces de la réforme ne sont pas en place. Il manque encore la tête, autrement dit le dossier médical personnel (DMP). Mais ce projet prend du retard. Certains doutent même qu’il puisse être opérationnel pour le 1er juillet 2007, comme cela était pourtant initialement prévu. En revanche, le dossier pharmaceutique (DP), qui pourrait être le volet « médicament » du DMP, sera prêt à cette date, assure Jean Parrot, président de l’Ordre national des pharmaciens.

A condition toutefois que l’instance décide de se lancer dans l’aventure. L’Ordre attend en effet les conclusions du comité de faisabilité du projet qu’il a mis en place pour prendre sa décision. Une décision qui interviendra d’ici à la fin du mois de janvier.

CHRISTOPHE MICAS


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