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Les principaux points du "protocole d’accord" entre assurance-maladie et médecins

vendredi 17 décembre 2004

Voici les principaux points du "protocole d’accord" conventionnel signé, mercredi 15 décembre 2004, par le directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (Uncam), Frédéric van Roekeghem, et trois syndicats de médecins - CSMF, SML et Alliance

- Maîtrise médicalisée des dépenses de santé

Les deux parties s’engagent à réaliser un milliard d’économies (998 millions d’euros) en 2005 sur les dépenses de santé, dans plusieurs domaines (affections longue durée, arrêts maladie, prescriptions d’antibiotiques. ...). En contrepartie aux efforts des médecins, 500 millions d’euros seront utilisés pour financer leurs revalorisations d’honoraires sur 2005-2006.

- Rémunération du médecin "traitant"

La réforme de l’assurance-maladie prévoit que chaque assuré devra choisir un "médecin traitant" (dans la plupart des cas un généraliste) qu’il devra consulter avant d’aller voir un spécialiste, appelé alors "correspondant", sous peine d’un moindre remboursement. Pour le médecin traitant est prévu un forfait annuel de 40 euros par patient souffrant d’une affection longue durée (ALD : cancer, diabète...). En 2003, 7,5 millions de patients souffraient d’une ALD.

- Rémunération du généraliste

La consultation d’un généraliste sera portée de 20 euros à 24 euros lorsque celui-ci prend en charge les nourrissons (0-24 mois) avec "examen complet, entretien, prescription, mise à jour du carnet de santé". Elle sera de 22 euros lorsqu’il reçoit un patient envoyé par un médecin traitant pour effectuer un acte de "coordination" des soins.

- Rémunération du médecin "correspondant"

La consultation des spécialistes "correspondants" respectant les tarifs "Sécu", consultés pour des soins "itératifs" (répétés), passera de 25 euros aujourd’hui à 27 euros en 2005 (1er mars ou 1er juillet selon la spécialité) et 28 euros au 1er janvier 2006. La consultation d’un spécialiste pour avis ponctuel (une seule visite) sera de 40 euros. La consultation des psychiatres et neuro-psychiatres passera de 37 euros à 42,4 euros en 2005 et à 43,75 euros en 2006. Ses conditions d’accès direct seront définies "au mois de mars 2005".

- Dépassements d’honoraires

Un patient qui se situera hors "parcours de soins vertueux" et consultera un spécialiste (respectant les tarifs "Sécu") directement, pourra se voir appliquer un dépassement d’honoraires par ce praticien. Ces dépassements ne devront pas dépasser 17,5 % du montant de la consultation, soit 31,72 euros au total en 2005. Les honoraires comportant des dépassements ne devront pas représenter plus de 30 % du total des honoraires annuels de ces spécialistes. Le patient sera remboursé sur la base de 25 euros s’il s’agit d’un médecin de secteur 1 (tarifs sécu) et de 23 euros pour un médecin de secteur 2 (tarifs libres). Pour les patients de moins de 16 ans, il n’y aura pas de dépassement d’honoraires possibles pour les praticiens de secteur 1. La consultation s’élèvera à 27 euros.

- Spécialistes en accès "direct"

Pour certains actes, le patient pourra consulter directement :
- un gynécologue ;
- un ophtalmologue. Les pédiatres de secteur 1 voient le montant de la consultation passer, pour les enfants de 0 à 2 ans, de 28 euros à 30 euros et de 25 euros à 27 euros pour les enfants plus âgés.

- Option de coordination

L’assurance-maladie s’engage à prendre en charge une partie des charges sociales des médecins de secteur 2 (honoraires libres) qui accepteraient de pratiquer pour partie des tarifs "Sécu".

- Le dispositif du médecin référent

Ce dispositif qui existe depuis 1998 et permet aux médecins (généralistes) de percevoir une rémunération annuelle forfaitaire en passant un contrat avec le patient sera abandonné et convergera progressivement avec le dispositif médecin traitant "à l’horizon 2006".


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