Quarante-et-unième Promotion du CNESSS

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Assurance-maladie : l’acteur oublié

vendredi 7 janvier 2005

Alors que le gouvernement peine à combler des déficits abyssaux

« On ne fait pas de réforme de l’assurance-maladie contre les acteurs du système », déclare le ministre de l’Economie, Hervé Gaymard, qui « regardera les résultats à la fin de l’année 2005 ».


Quels acteurs ?

La réponse institutionnelle est connue. Le premier est l’Etat qui, devant l’ampleur des déficits publics et sociaux, a pris l’initiative, après que l’assurance-maladie « d’avant », version partenariale, eut épuisé tous les moyens de l’échec sans avoir cherché à inventer ceux de la réussite. Le second est le ministre de la Santé, qui a fait du chantier un enjeu personnel, et a bouclé en quelques mois un dispositif ingénieux lui garantissant le succès, au moins à court terme.

Pas besoin de passer en force : sans opposition crédible des syndicats de salariés, discrédités par l’impasse de la gestion partenariale, l’hôpital en désarroi ayant été soigneusement tenu à l’écart, Philippe Douste-Blazy, slalomeur de l’impossible, a pu dérouler tranquillement sa stratégie du « d’abord pas de vagues ». Il s’est appuyé pour cela sur le troisième acteur identifié, un syndicalisme médical portant la mâle assurance de celui qui se sait indispensable à la construction de l’accord, avide de renouer avec le pilotage du système après de longues années d’opposition.

Bien sûr l’Etat est en première ligne, mais il dispose d’un premier fusible, qu’il a lui-même installé : le directeur de la caisse nationale d’assurance-maladie (Cnamts) et de la nouvelle union des caisses (Uncam), le concepteur même du mécanisme, nommé pour cinq ans et irrévocable... sauf si tout le monde s’accorde à le révoquer. Si rien ne va plus, nul doute que cela sera rapidement réglé, tant les vrais acteurs auront intérêt à évacuer leur responsabilité.

L’apparence est impeccable, mais laisse insatisfait : n’a-t-on pas oublié un acteur, celui qui est réputé central, au demeurant microscopique à l’unité ? Il est incarné par plus de soixante millions de bénéficiaires, assurés, voire malades, usagers. Acteur, mais aussi payeur, qui cotise, paie des impôts, contribue au financement des déficits des années passées en attendant de faire la même chose pour celui des années à venir. On a bien ouvert la porte à sa participation en admettant les représentants associatifs au conseil d’administration de la Cnamts, mais on lui a claquée au nez lorsqu’il s’est agi de celui de l’Uncam ; on ne mélange pas ici les syndicats et le Medef, représentatifs, aux perturbateurs à la légitimité incertaine.

Que gagnera cet acteur qui n’en est pas un à la réforme de la dernière chance : plus de rationalité dans l’organisation des soins ? Mais il fallait alors favoriser une logique de réseau plutôt que de filière qui ne dit pas son nom, du généraliste au spécialiste, qui peut facilement être évitée par ceux qui auront les moyens de payer plus, eux-mêmes ou leur assurance complémentaire. Plus de qualité ? Mais il fallait alors lier les honoraires plus élevés attribués à certains à la participation à des réseaux évalués, à des engagements formels de respect des bonnes pratiques et de formation continue. Plus de sécurité ? Mais il fallait alors remplacer le paiement à l’acte par d’autres formes de rémunération, tant on sait que ce mode d’allocation de ressources induit des choix qui ne sont pas toujours dictés par l’intérêt du patient, et favoriser le deuxième avis médical.

Et combien d’autres questions sans réponse, le désert médical de certaines régions, la difficulté d’accès à certaines spécialités qui ne sera pas réglée par l’accès direct, mais qui pourrait l’être par des transferts de compétences, par exemple d’ophtalmologiste à opticien...

Le gain est aléatoire. Les augmentations d’honoraires (500 millions €) ne sont gagées par aucun engagement de qualité, l’évaluation des pratiques et de la qualité sanitaire, confiée à la monumentale Haute autorité de santé, sera en pratique une évaluation par les pairs, aussi bien à l’hôpital qu’en clinique ou en ville, sous la coupe de la Direction des hôpitaux d’un côté, et du syndicat libéral dominant de l’autre, la Confédération des syndicats médicaux français. Entre gens de bonne compagnie.

Les mutuelles et assurances complémentaires ont tort de se plaindre de devoir faire payer plus pour les augmentations prévisibles des honoraires médicaux : en jouant le même jeu que l’assurance-maladie, c’est-à-dire en payant la non-qualité, elles récoltent ce qu’elles ont semé. En ne saisissant pas l’opportunité qui leur était ouverte par le contexte de réforme et l’air du temps, en ne disant pas « je suis d’accord pour payer, mais en m’assurant de la qualité de ce que j’achète », en redoutant quelque part l’opposition avec les professionnels, alors que l’objectif n’est pas de moins les rémunérer, mais de savoir pourquoi ils sont payés, le secteur complémentaire a perdu l’occasion de mettre de l’intelligence, et de l’éthique, dans le système. Et il laisse l’acteur manquant, désormais responsabilisé, totalement désorienté, face à une offre de soins qu’il comprend encore moins qu’avant.

Peut-être n’est-il pas trop tard. Mais, quoiqu’il arrive, il est urgent pour l’acteur oublié, les associations d’usagers et de patients, et ceux des payeurs qui en auront la volonté, de mettre toute leur énergie à favoriser la constitution d’un outil indépendant d’évaluation de l’offre de soins, destiné à donner à tous une information claire sur la qualité, et à en organiser la plus large diffusion. Cela se fera dans les meilleures conditions si établissements et professionnels y participent comme participent volontairement à la notation financière, et la payent, les entreprises qui en ont besoin pour assurer leur développement. Cela sera alors vraiment au bénéfice de tous.


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