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Assurance maladie : ce qui change le 1er janvier 2005

vendredi 31 décembre 2004, par Caisse primaire d’assurance maladie des Vosges

Samedi 1er janvier 2005 entrent en vigueur les nouvelles dipositions résultant de la loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004.

Que va-t-il changer pour nous en pratique ?

La Caisse primaire des Vosges nous livre les principales nouveautés en neuf rubriques


1. Médecin traitant

Désormais tout assuré ou ayant-droit de plus de 16 ans doit choisir un médecin traitant, qui peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être médecin de ville ou hospitalier.

Les assurés recevront un imprimé pour faire connaître leur choix à la Caisse. Ils devront le remplir avec le médecin choisi. L’envoi de ces imprimés sera échelonné :

  assurés nés en janvier, février, mars, avril : envoi le 15 janvier 2005
  assurés nés en mai, juin, juillet, août : envoi le 15 février 2005
  assurés nés en septembre, octobre, novembre, décembre : envoi le 15 mars 2005

Les conséquences du dispositif du médecin traitant (pas avant le 1er juillet 2005) : si l’assuré n’a pas choisi de médecin traitant ou s’il consulte un autre médecin sans être passé par son médecin traitant, le ticket modérateur pourra être majoré. Il existera des exceptions : certaines spécialités, les cas d’urgence, les vacances ...

2. Le dossier médical personnel

Il sera créé à partir de 2007. Il s’agit d’un dossier informatisé. Pour le patient, l’utilisation du dossier influera sur le niveau de remboursement et pour le professionnel de santé, l’utilisation du dossier sera une condition du conventionnement. Sans attendre la création du dossier médical personnel, le carnet de santé est d’ores et déjà supprimé officiellement.

3. Participation forfaitaire de l’assuré

A compter du 1er janvier 2005, tout assuré devra supporter une participation forfaitaire pour chaque acte ou consultation d’un médecin (sauf au cours d’une hospitalisation) et pour chaque acte de biologie médicale. Cette participation ne pourra pas être prise en charge par une complémentaire.

Trois situations ne sont pas concernées par cette participation forfaitaire :
  les moins de 18 ans
  les ressortissants de la CMU complémentaire et de l’AME
  l’assurance maternité. mais cette participation s’applique en A.T.

Le montant de la participation = 1 euro par acte Le nombre maximum de participations par bénéficiaire = 50 par année civile Quand l’assuré bénéficie de plusieurs actes du même professionnel de santé au cours de la même journée, une seule participation est due. Quand il y a eu dispense d’avance des frais, la participation est prélevée sur les prestations ultérieures dues à l’assuré.

4. Modification concernant l’assurance maternité

Jusqu’à présent : à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’à la date de l’accouchement, tous les soins relevant de l’assurance maladie dispensés à une femme enceinte étaient pris en charge à 100 %.

Désormais, à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour suivant l’accouchement, tous les soins dispensés à une femme enceinte, qu’ils soient ou non en rapport avec la grossesse, sont pris en charge à 100 % au titre de l’assurance maternité. Ceci implique la dispense du forfait journalier en cas d’hospitalisation.

Application de ce texte au 1er janvier 2005.

5. Arrêts de travail

Désormais, une prolongation d’arrêt de travail, pour pouvoir être indemnisée, devra être établie par le médecin qui a signé l’arrêt initial ou par le médecin traitant. Il existe néanmoins trois exceptions :
  la prolongation est rédigée par un spécialiste consulté à la demande du médecin traitant
  la prolongation est rédigée par le remplaçant du médecin traitant ou du médecin qui a signé l’arrêt initial
  la prolongation est établie lors d’une hospitalisation.

Si cette obligation n’est pas respectée, l’assuré doit prouver l’impossibilité du prescripteur initial ou du médecin traitant de prescrire la prolongation. Enfin, quand une prolongation émane d’un médecin différent, ce dernier (ou l’assuré) doit en indiquer le motif.

Par ailleurs, en cas de retard d’envoi d’un avis d’arrêt de travail (ou d’une prolongation) la Caisse rappelle à l’assuré les délais réglementaires et l’informe que si une nouvelle anomalie est constatée dans les 24 mois les indemnités journalières seront réduites de moitié.

6. Patients en A.L.D. Le patient doit présenter le PIRES au médecin consulté pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur. Le médecin devra indiquer qu’il a vu le PIRES pour que le remboursement intervienne à 100 %. L’exonération pourra, à l’avenir, être limitée aux soins donnés dans le cadre d’un réseau de santé ou d’un dispositif coordonné de soins.

7. Crédit d’impôts Attention, l’expression "crédit d’impôts" n’est pas très adaptée. En fait, il s’agit d’un dispositif destiné à se substituer à l’aide à la mutualisation.

Les bénéficiaires sont les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU C et ce même plafond majoré de 15 %. Le montant de l’aide pour une année sera le suivant :
  75 euros pour les moins de 25 ans
  150 euros de 25 à 59 ans
  250 euros pour les 60 ans et plus.

8. Information des assurés Sur son premier décompte de l’année civile, l’assuré doit être informé des dépenses prises en charge pour lui, par l’assurance maladie, au cours de l’année précédente.

Par ailleurs, à compter du mois de mars 2005, en cas de télétransmission, le pharmacien devra reporter sur l’original de l’ordonnance le montant total des produits délivrés et la part prise en charge par l’assurance maladie.

9. Forfait journalier Les montants du forfait journalier viennent d’être fixés pour plusieurs années :
  2005 = 14 euros et 10 euros en psychiatrie
  2006 = 15 euros et 11 euros en psychiatrie
  2007 = 16 euros et 12 euros en psychiatrie.


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