Et après, la santé...(toujours selon l’AGCS !)

Résumé de la note S/C/W/50 du Conseil du Commerce des Services de l’OMC, sept. 98 attac

I. Introduction

Le Conseil du commerce des Services (CCS) déplore que "le secteur de la santé - un géant dans l’économie nationale[…] - ne contribue encore que modestement aux échanges commerciaux" , notamment à cause d’obstacles technologiques à la fourniture transfrontières, et surtout d’obstacles réglementaires à la présence commerciale et aux mouvements de personnel et de patients. Le secteur de la santé est un de ceux où les engagements des membres de l’OMC sont le plus faible. Une libéralisation accrue permettrait pourtant un renforcement des capacités nationales des pays en développement et une meilleure utilisation de leurs avantages comparatifs. Cette note couvre plus que les services de santé et sociaux tels qu’ils sont définis dans la classification sectorielle de l’AGCS, qui désigne ainsi essentiellement des services fournis dans le cadre d’une institution (hôpital, maison de retraite, crèches), tandis que les services médicaux, paramédicaux et vétérinaires sont classés dans les "services fournis aux entreprises / services professionnels" (cf tabl. A1, p. 26).

II. Principales caractéristiques économiques

A. Production et commerce : objectifs et contraintes

Ces services "impliquent une interaction entre une multitude d’objectifs, d’influences et de contraintes, tant économiques que non économiques" : justice sociale, distribution équitable, mais aussi développement économique, implications en termes de coût, d’offre et de demande. Le maître-mot est "l’efficience" : il faut "une utilisation plus productive des ressources". Le CCS salue à cet égard les économies d’échelles, les incitations monétaires (commercialisation des fonctions hospitalières) et les réformes des systèmes publics d’assurance. Il déplore à l’inverse les "mesures d’encadrement administratif et autres mesures dirigistes". Il se réjouit de l’évolution des conceptions vers plus d’ouverture extérieure, qui apparaît d’ailleurs comme inélucatble : les NTIC et l’amélioration des transports, "modifiant ainsi les notions classiques d’espace et de distance", justifieraient la libéralisation (télémédecine, mobilité des "consommateurs" et des professionnels). On retrouve là le grand classique de l’argumentation néo-libérale : maquillage d’arguments idéologiques en arguments techniques.

B. Services médicaux et de santé : contribution au PIB et à l’emploi

La croissance des dépenses de santé dans les pays de l’OCDE au cours des 20 dernières années a restreint le champ d’action pour d’autres initiatives politiques, "par exemple des réductions d’impôts", nuisant ainsi à la croissance et à l’emploi. Ces dépenses représentent 8% du PIB dans les pays développés (1,5 à 5,5% dans les 60’s) contre 5% dans les pays en développement. Les services hospitaliers représentent 40 à 50% de ces dépenses, les médicaments 30 à 40%. L’emploi dans ce secteur a également cru fortement : il représente aujourd’hui 8% de la population active. Les dépenses par habitant sont très variables : 3500$/h.an aux USA, 5 au Bangladesh. "Mais il est très difficile d’évaluer dans quelle mesure ces différences sont effectivement reflétées dans la quantité et la qualité de l’offre médicale et, par voie de conséquence éventuelle, dans l’état de santé de la population". D’autant plus que "la hausse des prélèvements divers, y compris les contributions au régime d’assurance obligatoire, a sur les individus des répercussions qui ne sont pas nécessairement bonnes pour leur santé. Les efforts à faire pour préserver le revenu disponible réel peuvent aggraver le stress lié au travail." La part des dépenses publiques dans le total des dépenses de santé est de 75% en moyenne dans l’OCDE (USA : 45%), et de 50% dans les pays en développement. Les causes de la croissance des dépenses de santé : Côté demande : · extension des régimes d’assurance obligatoire ; · vieillissement de la population ; · apparition de maladies nouvelles ; · "l’absence d’incitation des patients à économiser, puisque les coûts des traitements sont (presque) entièrement pris en charge par les régimes d’assurance." Côté offre : · absence d’incitation à mettre en rapport le coût et l’efficacité des traitements · introduction irréfléchie de technologies complexes et coûteuses · planification des soins insuffisante · ciblage inadéquat des traitements

C. Le commerce des services médicaux et de santé : l’expérience concrète

Commerce international faible. Aux USA par exemple, les exportations (présence commerciale à l’étranger + consommation étrangère aux USA) ne représentent que 2 pour mille des dépenses totales. Selon l’OMS, croissance de la fourniture transfrontières : télémédecine, envoi d’échantillons pour test, … Ce mode de fourniture a un potentiel important, notamment pour la gestion et les services d’éducation dans la santé. La consommation de services de santé à l’étranger se développe : les habitants aisés des pays en développement vont chercher un service de haute qualité dans les pays développés, tandis que les habitants des pays développés trouvent dans les pays en développement des traitements moins coûteux (notamment quand ceux-ci ne sont pas couverts par les assurances). Segmentation commerciale de l’offre et de la demande : on est bien dans la logique purement marchande. Le mouvement de professionnels permet de "combler les lacunes au niveau de l’offre et/ou réduire les pressions au niveau des coûts". Le CCS envisage toutefois le risque de pénurie dans les pays en développement.

III. Cadre réglementaire et effets sur le commerce

A. Considérations générales

L’environnement est différent du marché idéal de la théorie économique, en raison de distorsions, d’asymétries d’information, de la décorellation entre le coût des traitements et la contribution individuelle des patients, qui induit, selon la "loi de Say", une demande supérieure à l’offre quel que soit le niveau de celle-ci. D’un autre côté, plus de concurrence n’impliquerait pas forcément plus de qualité et d’efficience : · des assureurs privés peuvent écrémer leur clientèle ; · le personnel peut fuir vers les cliniques privées sans y offrir le même service ; · la gratuité de la formation du personnel conjuguée à l’attractivité des salaires risque d’induire une surproduction de capital humain. "Ces exemples ne démontrent pas que des réformes fondées sur le marché soient malavisées." Les autorités doivent établir une politique générale et un cadre réglementaire qui "encourage une utilisation efficace des ressources" et s’adapte en fonction, par exemple, "de l’apparition de nouvelles technologies de communication susceptibles d’éliminer peu à peu les obstacles géographiques limitant l’information, la coordination et la concurrence."

B. Arrangement institutionnels en vigueur

Trois types de système peuvent être distingués : · Systèmes de remboursement : libre-choix parmi une multitude de fournisseurs de soins et d’assureurs. Ce système rend difficile le contrôle de l’efficacité, mais permet la "souveraineté du consommateur". Cas des USA, de la Suisse et du Japon. · Systèmes contractuels : accords entre le tiers payant (généralement assurance obligatoire publique, comme en Allemagne) et les fournisseurs de soins sur les modalités de remboursement, avec contrôle des coûts par l’assureur. · Systèmes intégrés : fourniture des soins contrôlée par une institution unique, qui salarie le personnel de santé. Cela "évite les incertitudes en matière de coûts et les difficultés contractuelles […] mais peut-être au détriment de l’innovation, de la flexibilité et de la liberté de choix du consommateur". Évolutions observées : · Des systèmes intégrés vers des systèmes contractuels : monopole public de l’assurance mais concurrence entre fournisseurs de soins. · Vers décentralisation et commercialisation (Amérique Latine + Europe de l’Est) pour "contenir la hausse des coûts" Cela va dans le sens souhaité par le CCS, qui propose comme thème de discussion : "Comment les Membres de l’OMC peuvent-ils faire en sorte que les réformes en cours dans les systèmes de santé nationaux soient en synergie et, chaque fois que nécessaire, fondées sur le marché ?"

C. Disciplines pertinentes dans le cadre de l’AGCS

Le secteur hospitalier ne relève pas de "l’exercice du pouvoir gouvernemental" tel que défini dans l’art. I.3.c de l’AGCS, du fait de la facturation au patient ou à son assurance et de la concurrence du privé... Par conséquent, "Pour les secteurs inscrits dans les listes, […] les aides financières et autres avantages économiques similaires consentis à un groupe seraient assujettis à l’obligation en matière de traitement national prévue à l’article XVII." Trois types de réglementation peuvent "affecter l’offre et la demande de services médicaux et de services de santé" : · Reconnaissance des licences et qualifications des professionnels individuellement · Agrément pour les fournisseurs institutionnels (cliniques et hôpitaux) · Règles et pratiques de remboursement dans les régimes d’assurance obligatoire Ces réglementations sont visées notamment par les art. VI (réglementation intérieure), qui stipule que les mesures ne doivent pas être "plus rigoureuses qu’il n’est nécessaire pour assurer la qualité du service", et VII (reconnaissance), qui précise que "les Membres n’accorderont pas la reconnaissance d’une manière qui constituerait un moyen de discrimination ou une restriction déguisée au commerce" "Les règles et les pratiques dans les "domaines réglementés" peuvent être utilisées pour perturber les "marchés ouverts", ou peuvent avoir cet effet : il peut être imposé aux hôpitaux publics de ne pas accepter la couverture d’assurance de compagnies installées à l’étranger ou il peut être interdit à un assureur national réglementé de rembourser le coût des traitements à l’étranger." Même si les membres engagés sur la santé ne le sont pas tous sur le social et vice-versa, l’article VIII stipule qu’un fournisseur monopolistique "n’agisse pas d’une manière incompatible avec les obligations du Membre au titre de l’article II et ses engagements spécifiques." On est donc engagé au delà de ses engagements !

IV. Engagements en vigueur dans le cadre de l’AGCS

"Les listes [d’engagements spécifiques] ne fournissent pas nécessairement un tableau exact, et encore moins complet, des conditions réelles du commerce et du marché" : le CCS invite à considérer que des réformes sont en cours vers plus d’ouverture dans chaque Etat-membre. A. Engagements pour les modes 1, 2 et 3 Ces modes correspondent respectivement à la fourniture transfrontières, la consommation à l’étranger et la présence commerciale. Les pays en développement sont très engagés. De manière générale, il existe peu de limitations à la consommation à l’étranger, mais beaucoup plus à la présence commerciale, souvent soumise à un examen des besoins économiques. B. Engagements pour le mode 4 (déplacement de professionnels) Le niveau des engagements est nettement inférieur à celui des autres modes. Ces restrictions sont particulièrement critiques pour ce secteur : · Les modes 1 et 2 ont un champ d’application restreint · La santé est un secteur "à forte intensité de main d’œuvre" · "Les avantages les plus significatifs induits par les échanges proviendront moins de la construction et de la gestion des hôpitaux, etc., que de leur dotation en personnel plus compétent, plus efficace et/ou moins coûteux que celui qui serait disponible sur le marché national." C. Considérations complémentaires Le "commerce" de ces services dépend de mesures "qui ne sont pas normalement considérées comme des mesures commerciales" : · prescriptions en matières de licences et de qualifications ; · restriction de la gamme de produits et services autorisés ; · mesures de contrôle et d’incitation pour assurer une couverture complète géographiquement et socialement ; · "la fourniture directe, pour des considérations de politique sociale, de services minimaux aux groupes économiquement défavorisés" Ces mesures peuvent avoir "des effets restrictifs ou discriminatoires".

V. Associations internationales et autres sources d’information

Le CCS reconnaît que dans cette note, "l’accent soit mis de façon excessive sur le commerce et les objectifs de politique commerciale et qu’il ne soit pas prêté suffisamment attention à la notion d’équité intrinsèque et aux autres considérations de politique sociale". Mais il précise que son objet est simplement d’analyser "les facteurs d’ordre économique et réglementaire gouvernant le commerce des services de santé et des services sociaux" et renvoie aux rapports de la CNUCED, de l’OMS, de l’OCDE et de la Banque Mondiale pour une approche plus générale.