La Cnam revêt discrètement les habits de la réforme

EN CE 28 OCTOBRE, le vent du changement est censé souffler un grand coup sur la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) ; l’ambiance reste cependant feutrée dans les locaux encore flambant neuf de l’institution, dans le 20e arrondissement de Paris. Un nouveau président en la personne de Michel Régereau (Cfdt), élu pour cinq ans par 31 voix sur 35 (1) ?

Un nouveau vice-président - Guillaume Sarkozy dont l’élection (par 21 voix sur 35) signe le retour du Medef dans la gouvernance rénovée de l’assurance-maladie après trois ans d’absence ? Il en faudrait plus, semble-t-il, pour émouvoir la Cnam.

Le jour de l’installation du « conseil » de la caisse (« le Quotidien » du 28 octobre) est enfin arrivé, mais les nouveaux acteurs du système - dont beaucoup, c’est indéniable, ressemblent fort aux anciens - font preuve de calme et de mesure (2). Chacun prend ses marques, est-on tenté de dire. Le ministre de la Santé peut bien, lyrique, évoquer les nombreuses « révolutions » qu’impliquent la réorganisation du pilotage de l’assurance-maladie, il peut se féliciter de cette étape nouvelle d’application de la loi du 13 août - « On va très vite pour mettre en forme la réforme ! » -, l’enthousiasme reste contenu.

Le leitmotiv de la responsabilité.

Il faut dire que les travaux du nouveau conseil n’auront rien d’évident. « Responsabilité » est le mot du jour. « Je compte, a expliqué Philippe Douste-Blazy aux membre du conseil, sur (...) votre (esprit de responsabilité) et sur votre engagement à agir sur le système de santé pour que chaque euro dépensé soit bien utilisé. » « Il est important de souligner que la réussite de la réforme passe par une forte mobilisation de votre conseil », a renchéri le secrétaire d’Etat à l’assurance-maladie, Xavier Bertrand.

Les nouveaux hommes forts de l’assurance-maladie n’auront pas la partie facile, ils le savent. Manifestement un peu tendu, le président Michel Régereau (voir encadré) reprend en partie le discours gouvernemental et en appelle à « la responsabilité de l’ensemble des acteurs » ; il affiche son souhait de « développer l’efficience du système de soins » et pose la donne d’emblée : « Les marges financières ne sont pas extensibles. Il faudra prendre des responsabilités pour que le système marche mieux et que les malades continuent à être remboursés. » Le programme du nouveau conseil, qui se superpose en partie avec la mise en musique de la réforme de l’assurance-maladie, est semé d’embûches. Et en interne, les défis ne manquent pas non plus.

Les pouvoirs changent.

En effet, à la tête de la Cnam, la répartition des pouvoirs a changé. Le conseil d’administration, devenu conseil « tout court », s’est vu rogner les ailes par un directeur aux attributions élargies - Frédéric van Roekeghem, ancien directeur de cabinet de Philippe Douste-Blazy, occupe ce poste depuis le 22 septembre. Pour le ministre de la Santé, les choses sont claires : la réforme a donné « un pouvoir plus fort (au) directeur de la Cnam ».

La situation est limpide aussi aux yeux du vice-président de la Caisse (et c’est en grande partie parce que les choses sont ainsi organisées que le patronat a accepté de revenir travailler à la Cnam) : « Le directeur est bien désigné par la loi comme étant le responsable, explique Guillaume Sarkozy, c’est lui qui a grosso modo le pouvoir au sein de la nouvelle gouvernance. »

Du côté de la présidence en particulier et des syndicats de salariés en général, on préfère considérer que les choses sont moins figées : « La loi est passée par là, on est là pour l’appliquer, concède Michel Régereau. Mais c’est pour ajouter aussitôt que tout n’est jamais écrit dans les textes. » Sa vision de la nouvelle organisation du pilotage de la Cnam est la suivante : « Tout ce qui est stratégie, orientation, définition des objectifs, suivi et évaluation, c’est de la pleine compétence du conseil. Le directeur a une compétence complètement opérationnelle : dans les négociations, c’est lui le négociateur. » Elle ne l’empêche pas d’imaginer que le curseur peut se déplacer : « Plus le conseil ira loin dans la définition des objectifs et plus les choses iront loin dans la cohésion » entre le conseil et la direction.

Le prochain et dernier acte de la réforme de la gouvernance de l’assurance-maladie se jouera lundi ou mardi prochain, avec l’installation de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (Uncam), dont Frédéric van Roekeghem et Michel Régereau sont automatiquement directeur et président. Les membres du conseil de la Cnam ont désigné les 12 membres (6 syndicats, 6 patronat, au grand déplaisir des associations d’usagers qui se sont estimées écartées du dispositif) qui siégeront à l’Uncam pour le régime général.

KARINE PIGANEAU

(1) Il y a eu quatre bulletins blancs. (2) Le nouveau conseil de la Cnam réunit 13 représentants des syndicats de salariés (CGT,Cfdt, FO, CFIC, CGC), 13 représentants des employeurs (Medef, Cgpme et UPA), 3 représentants de la Mutualité française et 6 représentants d’organisations concernées (Fnath, Unaf, Unsa, Unapl, Ciss).