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LE REGIME LOCAL D'ASSURANCE MALADIE EN ALSACE-MOSELLE - Quarante-et-unième Promotion du CNESSS
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LE REGIME LOCAL D’ASSURANCE MALADIE EN ALSACE-MOSELLE

, par URCAM Alsace Moselle


LE REGIME LOCAL D'ASSURANCE MALADIE EN ALSACE-MOSELLE





























Rappel historique :

1871 :
Le traité de Francfort intègre les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle à l'Empire Allemand.
1883 :
Le régime d'Assurance maladie est mis en place par Bismarck.
1884 :
Assurance contre les accidents du travail
1889 :
Assurance invalidité et vieillesse
1911 :
Le code des assurances sociales allemand rassemble les trois lois précédentes.
1919 :
La loi du 17 octobre fixe le régime transitoire d'Alsace-Lorraine.
1924 :
La loi du 1er juin met en vigueur la législation civile française dans les trois départements. Le régime local des assurances sociales est maintenu.
1946 :
Par les ordonnances du 4 octobre, le régime local est abrogé et remplacé par le régime général de Sécurité sociale. Dans le double souci de ménager les transitions et préserver les droits acquis, l'introduction du régime général s'est accompagnée de dispositions transitoires.
1991 :
La loi du 31 décembre supprime le caractère transitoire des dispositions qui constituent les particularités du régime en vigueur dans les trois départements.
1998 :
La loi du 14 avril constitue en quelque sorte l'acte fondateur d'un nouveau régime local qui n'est plus transitoire. La loi se caractérise par une certaine rigueur juridique qui a amené à des blocages (personnes exclues du bénéfice du régime du fait des conséquences parfois imprévues des principes retenus pour l'élaboration de la loi, cas particulier des travailleurs frontaliers). La loi permet au régime local de financer des actions de prévention.

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Bénéficiaires :

  • Salariés d'une entreprise ayant son siège social dans le département du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, et de la Moselle quel que soit leur lieu de travail en France métropolitaine ou dans les DOM et salariés travaillant dans un des trois départements pour une entreprise ayant son siège social hors de ces départements.

  • Maîtres contractuels et agréés des établissements d'enseignement privé sous contrat, agents non titulaires de l'Etat et de ses établissements publics administratifs, agents contractuels de La Poste ou de France Télécom, agents non titulaires des collectivités territoriales et des établissements hospitaliers publics qui exercent leur activité dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.

  • Salariés du port autonome de Strasbourg.

  • Titulaires de revenus de remplacement, indemnités et allocation chômage quel que soit leur lieu de résidence qui soit ont bénéficié du régime local en qualité de salarié, soit ont rempli en qualité de travailleur frontalier les conditions pour bénéficier du régime local d'Assurance maladie au moment de leur inscription aux associations pour l'emploi.

  • Titulaires d'allocation de préretraite quel que soit leur lieu de résidence qui bénéficiaient du régime local en qualité de salarié au moment de la fin d'activité.

  • Titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension de reversion quel que soit le lieu de résidence qui ont préalablement à leur mise en invalidité bénéficié du régime local en qualité de salarié ou ayants-droits, ainsi que les titulaires d'une rente AT (Accident du Travail) ou d'une pension de reversions quel que soit leur lieu de résidence qui ont préalablement à la perception de cette rente ou pension bénéficié du régime local d'Assurance maladie en qualité de salarié ou d'ayants-droits.

  • Titulaires d'un avantage de vieillesse qui résident dans un des trois départements et qui bénéficient du régime local d'Assurance maladie au 1er juillet 1998.

  • Titulaires d'un avantage de vieillesse quel que soit leur lieu de résidence ne bénéficiant pas du régime local d'Assurance maladie au 1er juillet 1998, qui en ont relevé durant 20 trimestres d'assurance au sens de la législation applicable au régime général d'Assurance vieillesse pendant les 5 années qui précèdent leur départ en retraite ou leur cessation d'activité ou qui y ont cotisé pendant 25 ans.

  • Titulaires d'un avantage vieillesse à compter du 1er juillet 1998 quel que soit leur lieu de résidence qui ont relevé du régime local d'Assurance maladie durant 20 trimestres d'assurance pendant les 5 années qui précèdent leur départ en retraite ou leur cessation d'activité.

  • Ayants-droits des assurés sociaux énumérés ci-dessus.

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Financement :
  • Fonds de l'Assurance maladie :

    1) Produits des cotisations :
  • Le régime complémentaire local est financé par une cotisation à la charge des salariés. Les cotisations sont versées à l'URSSAF du département où est située l'entreprise même quand le siège social est implanté en dehors des trois départements.
    (article L.242-13 du CSS)

 

Cotisation : 1,5 % de 1946 à 1989
1,7 % de 1989 à 1992
1,6 % en 1993
2,15 % en 1994
1,95 % de 1995 à 1996
1,8 % de 1997 à 1999
1,65 % depuis le 1ier juillet 2000

Le plafond appliqué aux rémunérations ou gains servant de base au calcul des cotisations, a été supprimé en 1985 par le décret 85-1507 du 31 décembre.

 

  • L'assiette de cotisation a été élargie pour faire face à l'augmentation des dépenses (forfait journalier, réduction des taux de remboursement du régime général) : une cotisation sur les pensions de retraite perçues de la Sécurité sociale et des régimes complémentaires a été instituée.
    (décret 89-540 du 3 août 1989)

Cotisation : 0,75 % avant 1994
1 % depuis 1994
1,25 % du 1ier janvier 1999 et 30 juin 1999
1,5 % depuis le 1ier juillet 2000
Jusqu'au 1ier janvier 1997, les chômeurs et les pré-retraités n'étaient pas astreints au versement d'une cotisation. C'est à partir de cette date qu'une cotisation de 1% fut appliquée à leur revenu (allocation chômage, allocation pré-retraités).
2) Intérêts du fonds régional de réserves.

3) Majoration de retard.

4) Produits des recours contre tiers.
Fonds de gestion administrative:
Un fonds de gestion est alimenté par un prélèvement de 0,5% sur les cotisations URSSAF. Il sert à financer les dépenses engagées pour le recouvrement des cotisations et le paiement des prestations par les Caisses Primaires.

(décret du 23.5.1996).

Fonds de réserve :
En cas d'excédent, le Régime Local peut affecter les résultats, soit à des réserves pour l'évolution probable des dépenses ultérieures (vieillissement de la population par exemple) ; soit à des actions de santé publique.

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Instance de gestion :

Depuis 1995, le Régime Local est administré par un conseil d'administration (CA) dont les membres sont exclusivement des représentants des assurés sociaux. (article D.325-3 du CSS)

Compétences du CA (article D.325-4 du CSS) :
  • établir le règlement intérieur du CA ;

  • désigner le directeur et l'agent comptable du Régime Local ;

  • déterminer la liste des prestations prises en charge par le régime ainsi que leurs taux de remboursement ;

  • fixer le taux de cotisation dans la limite d'une fourchette de 0,75 à 2,5 % ;

  • déterminer la nature des avantages vieillesse et autres revenus de remplacement à soumettre à cotisation et les exonérations en cas d'insuffisance de ressources ;

  • prendre les mesures nécessaires pour assurer l'équilibre financier du régime ;

  • arrêter les comptes annuels de résultats présentés par l'agent comptable ;

  • se prononcer sur le rapport annuel d'activité et les projets de loi et règlement intéressant les matières de sa compétence ;

  • établir par exercice comptable un état prévisionnel des dépenses et des recettes du régime local compte tenu des objectifs fixés par la loi de financement de la Sécurité sociale.
       (loi 98-278 du 16/04/98)

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Mode de régulation :

Si au 1er octobre, le fonds de réserve est inférieur à 8 % des prestations légales complémentaires versées dans l'année, le CA modifie la liste des prestations ou le taux de prise en charge ou bien majore la cotisation.
(article D.325-12 du CSS)
.

Si à la clôture des comptes, le déficit n'est pas résorbé, le préfet de région saisit le ministre chargé de la Sécurité sociale et le ministre chargé du budget.
(article D.325-13 du CSS).

Inversement, dès que le taux de réserve excède 20 %, une minoration de la cotisation est possible.
(article D.325-14 du CSS)

Le système d'assurance complémentaire en Alsace-Moselle :

Assurés cotisants : 1,4 millions
Population protégée (avec les ayants-droits) : 2,2 millions
Produits 1998 : 2,12 milliards de francs dont 2,1 perçus par des cotisations

 

Taux de remboursement

Les bénéficiaires du Régime Local sont :

- les salariés du Régime général et leur ayants-droits
- les salariés du Régime agricole et leurs ayants-droits

DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
REGIME GENERAL
MSA
AMPI
REGIME LOCAL
Hospitalisation pour actes thérapeutiques importants (actes ³ K 50)
Ou séjours > à 30 jours
100%
100%
100%
-
Hospitalisation pour actes <K 50
Ou séjours <30 jours
80%
80%
80%
100%
Soins externes :
Honoraires des praticiens
Honoraires des auxiliaires médicaux
 
70%
60%
 
70%
60%
 
50%
50%
 
90%
90%
Transport : transfert
100%
100%
80%
-
Forfait journalier hospitalier
NR
NR
NR
100%

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EN DEHORS DES ETABLISSEMENTS DE SANTE
REGIME GENERAL
MSA
AMPI
REGIME LOCAL
Honoraires des praticiens (1)
70%
70%
50%
90%
Honoraires des auxiliaires médicaux (1)
60%
60%
50%
90%
Médicaments à vignette blanche
65%
65%
50%
90%
Médicaments à vignette bleue
35%
35%
35%
90%
Médicaments reconnus irremplaçables et particulièrement coûteux
100%
100%
100%
100%
Transport (1)
65%
65%
50%
100%
Analyses et examens de laboratoires (2)
60%
60%
50%
90%
Frais d'appareillage (2)
65%
65%
50%
90%
Appareillage : orthoprothèses, moulages, accessoires de prothèse et d'orthopédie, véhicules pour handicapés physiques
100%
100%
100%
-
Cures thermales :
Forfait thermal
Frais de transport et frais d'hébergement
Honoraires
 
65%
65%
70%
 
65%
65%
70%
 
50%
50%
50%
 
90%
65%
90%

(1)Pour les titulaires de l'allocation supplémentaire du Fonds de Solidarité Vieillesse et leurs ayants-droits, le taux de remboursement est de 100%.
(2) Pour les titulaires de l'allocation supplémentaire du Fonds de Solidarité Vieillesse et leurs ayants-droits, le taux de remboursement est de 80%.

Pour les 3 régimes, l'exonération du ticket modérateur est accordée :

- à tous les assurés en ALD
- à certaines catégories d'assurés (invalides, RMI...)

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