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Bruno Palier : "Les Français ne sont pas prêts à accepter les réformes de la sécurité sociale"

lundi 19 mars 2007, par Bruno Palier

Dans un "chat" sur Le Monde.fr, Bruno Palier détaille les réformes structurelles nécessaires à la survie de la Sécurité sociale. Les professionnels de santé comme les Français vont devoir accepter le changement.

Rick hunter :

La Sécurité sociale est au bord de la faillite. Qu’a-t-il été entrepris dans les dernières années ? Que faut-il faire de plus pour sauver ce système ?

Bruno Palier : Cela fait trente ans que l’on annonce la faillite de la Sécurité sociale. Ce catastrophisme n’est pas forcément le meilleur conseiller pour mettre en place les réformes nécessaires. Dans l’urgence et le catastrophisme, tout ce que l’on a réussi à faire, c’est des plans de replâtrage de la Sécurité sociale qui n’ont permis que de boucher quelques trous par des baisses de remboursements ou des hausses de cotisations. Ce qu’il s’agit de faire, c’est bien plus des réformes structurelles.

Jacques_le_Fataliste : Quelles sont, à vos yeux, les pistes à privilégier pour "sauver" la Sécurité sociale ?

Bruno Palier : En matière de santé, il est urgent de savoir si l’on tient à la valeur fondamentale de notre système, à savoir la liberté, liberté de choix du médecin par le patient, libertés (d’installation, de prescription, quasiment de tarification) pour les médecins. C’est cette caractéristique qui explique bien des difficultés de notre système de santé. Les résoudre passe par une meilleure orientation des patients dans le système et une modification des modalités de rémunération, d’installation et de participation à la régulation du système par les professions médicales.

En matière de retraite, une des solutions les plus évidentes sur le papier passe par l’allongement de la durée de cotisation (travailler plus longtemps), ce qui permet en effet de "réduire" le nombre de retraités et augmenter le nombre de cotisants. Cependant, les Français n’y sont pas prêts, ce qui pose fondamentalement la question de la possibilité de travailler plus longtemps (y a-t-il des emplois pour les seniors ?), la question des conditions de travail (si l’on travaille moins d’heures, on travaille en général "plus dur" : la productivité horaire des Français est parmi les plus élevées du monde). Résoudre les problèmes de la Sécurité sociale suppose donc des réformes structurelles concernant l’organisation du système de soins, du marché du travail et de ses conditions.

Lepide : Quelles responsabilités ont les médecins, dans le déficit des comptes de l’assurance-maladie ? La levée des corporatismes en tout genre n’est-elle pas la mesure bien incorrecte politiquement à entreprendre en premier ?

Bruno Palier : Les médecins portent sans doute la responsabilité de ne pas vouloir prendre de responsabilités dans la régulation de notre système de santé (la fameuse médecine libérale). Dès lors, ils estiment le plus souvent être uniquement concernés par la nécessité de soigner sans préoccupation collective de gestion du bien public. Ceci n’est pas le cas dans beaucoup d’autres pays étrangers, où les professions médicales assument une part des responsabilités de la régulation des dépenses de santé.

Il est toujours facile de dénoncer les corporatismes, mais en France, ce jeu nous amène à toujours avoir un autre groupe à dénoncer et attendre de celui-ci les premiers efforts avant d’en faire soi-même.

frekou : Quel serait l’impact et la faisabilité d’une réforme complète du financement de la Sécurité sociale (renoncer à ne taxer que le travail et généraliser le prélèvement sur toute la société, une mega-CSG) ?

Bruno Palier : Dans la mesure où la CSG existe déjà, on a effectivement la base d’un financement nouveau, qui fait appel à tous les revenus pour accroître les ressources de notre protection sociale. Cependant, cela remet en cause l’idée ancrée en France qu’une partie de la protection sociale (retraites, assurance chômage notamment) est liée au travail et doit donc être financée par les cotisations sociales prélevées sur les salaires et gérée par les partenaires sociaux. Faire encore plus appel à la CSG demanderait aussi de poser la question de sa progressivité : le taux de prélèvement de la CSG est actuellement le même pour tous les niveaux de revenus.

Scott_joplin : La réforme "médecin traitant" : quel bilan aujourd’hui ? Plutôt un succès, plutôt un échec ?

Bruno Palier : La réforme du médecin traitant n’a sans doute pas été aussi bien expliquée qu’elle l’aurait dû. Il s’agit de garantir un meilleur parcours de soins au patient, et non de lui imposer deux visites (d’abord le généraliste puis le spécialiste) au lieu d’une. Si elle n’a pas toujours été comprise, elle a cependant permis de donner un rôle plus important à la "médecine de première intention", le plus souvent fournie par le généraliste, condition indispensable à la réorganisation de notre système de soins.

Zeppelin : Le gouvernement a lancé récemment une campagne en faveur de l’automédication. N’est-ce pas privilégier l’économie plutôt que la santé ?

Bruno Palier : Si le gouvernement fournit aux patients les moyens d’apprendre à avoir un usage personnel de certains médicaments, comme cela se pratique dans de nombreux pays étrangers, soutenir l’automédication peut aussi donner une certaine autonomie aux Français vis-à-vis d’un corps médical habitué à demander une confiance "aveugle" à ses patients.

Sophie : Pourquoi ne pas faire comme dans certains pays du Nord : ne remettre au patient que le nombre de médicaments utiles sur la durée de son traitement ? On achète des boîtes pour un mois, même si on n’en a besoin que pour 15 jours : quel gaspillage ! De plus cela incite à l’automédication.

Bruno Palier : Ajuster l’offre aux besoins réels est sans doute une voie de réforme. Mais pour cela, comme dans les pays du Nord, il faut avoir les moyens et les acteurs pour réguler le système de santé. Les pays du Nord ont choisi des autorités locales fortes, les Allemands comptent sur la participation des professions médicales à la régulation, la France manque cruellement de volonté comme de procédure de régulation.

Ikiryoh : Pourquoi la France ne suit-elle pas l’exemple des pays scandinaves en matière de protection sociale ? Quels sont les blocages, les résistances qui expliqueraient cette situation ?

Bruno Palier : Le cas des pays scandinaves est fort intéressant, puisque depuis la fin des années 1990, ces pays ont réussi à retrouver une forte croissance économique (de 1 à 2 points supérieure à la nôtre), un niveau de chômage très bas (entre 4,5 et 6,5 %), et connaissent les niveaux d’inégalité sociale les plus faibles du monde. Ces systèmes ont su faire face aux risques, mais aussi saisir les opportunités d’un contexte économique globalisé : investissements dans les secteurs industriels de pointe, dans les services de pointe, assouplissement des rigidités du marché du travail, tout en garantissant un niveau de protection, de revenu et de qualification très élevé pour l’ensemble de la population.

Pour ce faire, ils ont su non pas éliminer mais améliorer leurs services publics en les tournant vers la petite enfance, l’éducation, la formation, l’accompagnement des chercheurs d’emploi afin que chacun se sente en sécurité dans la compétition économique et fasse confiance à l’Etat pour lui fournir les prestations dont il a réellement besoin. Les valeurs de base de ces systèmes tournent autour de l’égalité et du travail.

Yohann : Que pensez-vous de l’idée (néo-zélandaise) de créer un pôle public d’acquisition de produits pharmaceutiques qui négocierait les prix d’achat des médicaments mais aussi du matériel médical qui sont en constante augmentation ?

Bruno Palier : Du fait de l’existence de l’assurance maladie, de la négociation par l’Etat des mises sur le marché des médicaments, la France elle aussi a une action publique qui contribue à déterminer le prix des médicaments (qui sont plutôt moins chers en France qu’ailleurs).

Hello la vie : Pourquoi certains abus tels vrai-faux malades (arrêts maladies répétitifs...) ne sont-ils pas sanctionnés et très peu de contrôlés ?

Bruno Palier : Il n’est pas tout à fait vrai de dire qu’il n’y a aucun ou très peu de contrôles sur les arrêts maladie. Au contraire, depuis 2004, l’assurance-maladie a mis l’accent sur ce point, et on a vu diminuer le nombre d’arrêts maladie, ce qui prouve que quand on donne certains objectifs de régulation au système ainsi que les moyens de les mettre en oeuvre, on peut obtenir des résultats.

Il reste que la lutte contre les abus, les fraudes, les "faux" bénéficiaires, si elle est indispensable au nom de la justice sociale et de la confiance dans le système, ne permettra pas de résoudre les problèmes fondamentaux : fraudes et tricheries à la protection sociale sont des exceptions et non la règle, et n’expliquent qu’une infime partie des déficits.

Frédéric C. : Quand aurons-nous enfin le choix ? Quand aurons nous le droit de quitter la "sécu" pour une assurance, mutuelle ou association, conformément aux règles européennes ratifiées par la France ?

Bruno Palier : Quand vous aurez les moyens de payer par vous-même 18 000 euros annuels de frais de santé, le jour où (je ne vous le souhaite pas) vous serez victime d’une maladie grave. La Sécurité sociale est le moyen de garantir à tous quels que soient leurs revenus des soins extrêmement coûteux que des assurances privées ne peuvent prendre en charge (même aux Etats-Unis, les plus grands risques sont couverts par l’Etat ou par une assurance collective).

Il est faux de dire que les règles européennes permettent de quitter l’assurance maladie obligatoire, l’arrêt Poucet/Pistre de la Cour de justice des communautés européennes pose le contraire. A partir du moment où les assurances sociales permettent une solidarité entre tous leurs bénéficiaires, alors le monopole est autorisé par la jurisprudence européenne. La concurrence n’est obligatoire que pour la protection sociale facultative.

Will : Doit-on encore baisser le taux de remboursement de certains médicaments pour enrayer le déficit de la Sécurité sociale en France ?

Bruno Palier : Si l’on tient à préserver le système tel qu’il fonctionne actuellement (libertés pour la plupart), alors on continuera de baisser les remboursements, d’instaurer des frais non remboursables ou bien des franchises.

Les conséquences sociales de ces déremboursements sont déjà connues, elles se traduisent par un accroissement des inégalités sociales de santé qui sont particulièrement fortes en France. Tout le monde ne peut pas se payer une "bonne mutuelle" pour couvrir les déremboursements, tout le monde ne peut pas faire les avances de frais, payer les dépassements d’honoraires, etc.

Magali : La santé est un bien public, est-il, dans ce cas, envisageable de changer le statut libéral des médecins ?

Bruno Palier : Dans la plupart des pays européens, hormis la France, l’Allemagne, la Suisse et l’Autriche notamment, on a considéré la santé comme un bien public et on a, dans les années 1950 et 1960, mis en place des systèmes publics de santé rendant les soins quasiment gratuits pour tous.

Mais cela impliquait aussi une moindre liberté pour les patients et pour les médecins, qui sont directement rémunérés par les autorités publiques.

frekou : Quel serait l’impact et la faisabilité d’une réforme complète du financement de la Sécurité sociale (renoncer à ne taxer que le travail et généraliser le prélèvement sur toute la société, une mega-CSG) ?

Bruno Palier : Dans la mesure où la CSG existe déjà, on a effectivement la base d’un financement nouveau, qui fait appel à tous les revenus pour accroître les ressources de notre protection sociale. Cependant, cela remet en cause l’idée ancrée en France qu’une partie de la protection sociale (retraites, assurance chômage notamment) est liée au travail et doit donc être financée par les cotisations sociales prélevées sur les salaires et gérée par les partenaires sociaux. Faire encore plus appel à la CSG demanderait aussi de poser la question de sa progressivité : le taux de prélèvement de la CSG est actuellement le même pour tous les niveaux de revenus.

Batasuna : Peut-on envisager de rembourser les malades en fonction de leur revenu ? Quelqu’un payant l’ISF ayant moins besoin d’être pris en charge qu’une personne touchant le RMI

Bruno Palier : La meilleure façon de prendre en considération les revenus de chacun dans le financement du système de santé serait de l’asseoir sur la fiscalité, celle-ci garantissant une contribution plus importante des plus hauts revenus. Pour l’instant, ni les cotisations sociales ni la contribution sociale généralisée ne sont des modes de financement "progressifs" permettant de demander une participation plus importante aux plus riches.

Laurent : Je suis médecin généraliste. Quand les laboratoires pharmaceutiques n’organiseront plus les réunions de formation des médecins, n’auront plus accès aux cabinets de médecins, l’indépendance des prescriptions fera baisser leur coût. Le "médecin-référent" avait permis au médecin d’avoir des revenus en partie indépendants du nombre de consultation, et avait permis une diminution du coût des prescriptions, et un meilleur accès aux soins par la pratique du tiers-payant chez le généraliste. Il a été supprimé pour des raisons idéologiques, qu’en pensez-vous ?

Bruno Palier : Je pense que vous avez parfaitement raison, mais que nombre de vos collègues ne sont visiblement pas prêts à accepter une modification de leur mode de rémunération. Sans doute parce qu’ils pensent que renoncer au paiement à l’acte fera baisser leurs revenus, alors qu’en fait nous savons que les médecins, généralistes comme spécialistes, sont en moyenne mieux rémunérés en Suède ou en Angleterre. Mais il s’agit de moyenne, aucun de ces pays ne tolère les disparités de revenus entre généralistes et spécialistes et à l’intérieur d’une même spécialité que nous tolérons en France. Liberté, quand tu nous tiens...

FDMLDP : Comment expliquer que la santé, l’accès aux soins, et la Sécurité sociale soient totalement absents du débat électoral ? Tabou ou problème hypercomplexe et finalement insoluble ?

Bruno Palier : La question n’est pas totalement absente du débat : Nicolas Sarkozy propose la mise en place d’une franchise "responsabilisante" pour les patients, Ségolène Royal propose de renforcer la prévention et la gratuité des soins pour les 16-25 ans, François Bayrou de régionaliser le système de soins (lisez le "Monde" daté du 13 mars 2007, page 21 !).

Il reste que c’est un domaine complexe, mais surtout que les réformes appellent des choix politiques dont je ne suis pas sûr que les Français soient prêts à les accepter : renoncer à une partie de leurs libertés, choisir entre services publics ou baisse d’impôts...

M fatnassi : La réforme de la Sécurité sociale dans les programmes des candidats : mythe ou réalité ?

Bruno Palier : Pour reprendre les trois propositions citées, elles sont faisables, mais sans doute les candidats oublient-ils de mentionner les contreparties : plus d’inégalités sociales de santé si l’on augmente le financement individuel des soins, plus d’impôts (CSG notamment) si l’on souhaite augmenter les performances (sociales notamment) du système de santé, une réorganisation profonde de l’offre de soins, et donc la mise en cause des pratiques médicales actuelles en cas de forte régionalisation...

En matière de retraites, il y aura en 2008 une nouvelle réforme, tous les candidats l’annoncent sans toujours être clairs sur les orientations qu’ils souhaitent privilégier.

Euzebio : Bonjour, la multiplicité des régimes n’est elle pas un obstacle à leur réforme ? Par ailleurs la solidarité financière entre les régimes qui existe déjà est-elle compatible avec des avantages spécifiques pour les bénéficiaires de certains régimes ?

Bruno Palier : La multiplicité des régimes pose évidemment un problème pour les réformes dans la mesure où il ne s’agit pas de faire une réforme des retraites, mais plusieurs. Une pour chaque régime principal. Une bonne partie de la solidarité financière entre les régimes naît des déséquilibres démographiques (en faveur des régimes agricoles, par exemple). La question du traitement différencié des retraités en fonction des régimes provient de constructions historiques parfois difficiles à remettre en cause.

Il reste qu’en 2003, peu d’agents du secteur public ont contesté l’idée de préserver une durée de cotisation nettement inférieure à celle du secteur privé. C’est plutôt l’inquiétude face à une diminution du niveau des pensions qui suscite les oppositions aux réformes.

Padbol : Parmi les trois candidats, quel est celui qui vous semble le plus réaliste dans ses propositions au regard des enjeux de la Sécurité sociale ?

Bruno Palier : Il me semble que deux candidats ont en la matière une position relativement cohérente et conséquente avec leur positionnement politique : plutôt libéral (et donc inégalitaire) pour Sarkozy, plutôt "social" (et donc plus coûteux en impôts) pour Royal. Le "troisième" homme me semble plus flou, la régionalisation en matière de santé, les retraites à points ne nous indiquent pas dans quel sens la protection sociale irait.


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